ΕΚΘΕΣΗ ΠΡΑΓΜΑΤΟΓΝΩΜΟΣΥΝΗΣ ΔΥΣΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ 28_2_2023

[Alex Amsterdam]

Ποιος εδωσε την εντολη;Η Τροχαια Λαρισας και η Εισαγγελία Πρωτοδικών Λάρισας

Με το υπ’ αριθμ. πρωτ. 1019/21/1-α’/01-03-2023 έγγραφο του Τμήματος Τροχαίας Λάρισας διοριστήκαμε πραγματογνώμονες, προς εξακρίβωση των συνθηκών και των αιτιών του θανατηφόρου σιδηροδρομικού δυστυχήματος (σύγκρουση κινούμενων τρένων), που συνέβη στον Ευαγγελισμό της Λάρισας στη σιδηροδρομική χιλιομετρική θέση 371+600 της γραμμής Πειραιώς – Πλατέως την 28/02/2023 και περί ώρα 23:18’. β) Με το υπ’ αριθμ. πρωτ. 656/23/2-3-2023 έγγραφο του Διευθύνοντα την Εισαγγελία Πρωτοδικών Λάρισας, μας παραγγέλθηκε συμπληρωματική πραγματογνωμοσύνη με σκοπό την απάντηση συγκεκριμένων ερωτημάτων ως προς τις συνθήκες του δυστυχήματος.

https://www.documentcloud.org/documents ... 8_2_2023-1

[Alex Amsterdam]

Συμπερασματα σελ 86-87

15. Συμπεράσματα
Στις 28/02/2023 συνέβη ένα από τα πιο πολύνεκρα σιδηροδρομικά δυστυχήματα στην ιστορία του Ελληνικού Σιδηροδρόμου. Από τα δεδομένα που συλλέχθηκαν και από την παραπάνω ανάλυση που πραγματοποιήθηκε μπορούν να εξαχθούν τα παρακάτω συμπεράσματα:

1. Ο σταθμάρχης Σ.Σ. Λάρισας
1.1. Δεν χρησιμοποίησε την λειτουργία “χάραξης” διαδρομής (όπως ορίζεται ρητώς στο με αρ. πρωτ. 9055036/23-12-2022 έγγραφο της Δ/νσης Κυκλοφορίας Ο.Σ.Ε., Παράρτημα 1) πριν την εντολή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας IC62, η οποία θα εξασφάλιζε την πορεία του συρμού στη γραμμή ανόδου.
1.2. Δεν έλεγξε την κατάσταση της θέσης των αλλαγών γραμμής (κλειδιών) επί της γραμμής και συγκεκριμένα του με αρ. 118 κλειδιού, πριν την εντολή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας IC62, ώστε να εξασφαλισθεί η διαδρομή εξόδου με πορεία προς Θεσσαλονίκη στη γραμμή ανόδου.
1.3. Μετά την διαβίβαση εντολής αναχώρησης δεν έλεγξε την πορεία της αμαξοστοιχίας IC62 προς Θεσσαλονίκη, μέσω των ενδείξεων του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών εντός του τμήματος της εμβέλειάς του (περίπου 1400 μέτρα στην γραμμή ανόδου και περίπου 2000 μέτρα στην γραμμή καθόδου), ώστε να βεβαιωθεί για την ορθότητα της πορείας της στην γραμμή ανόδου.


2. Ο μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας IC62
Δεν ενημέρωσε τον σταθμάρχη Λάρισας για την πορεία της αμαξοστοιχίας IC62 όταν κατά την έξοδο της από τον σταθμό, αυτή άλλαξε πορεία από την γραμμή ανόδου στη γραμμή καθόδου (με την αλλαγή γραμμής με το κλειδί Νο118). Η συγκεκριμένη αλλαγή γραμμής δεν συμπεριλαμβάνονταν στην εντολή αναχώρησης που έλαβε από τον σταθμάρχη. Σε κάθε περίπτωση, η οποιαδήποτε επικοινωνία, με κάθε πρόσφορο μέσο VHF ή τηλέφωνο, με τον σταθμάρχη θα αναδείκνυε την εσφαλμένη πορεία της αμαξοστοιχίας και θα ενεργούσε ως αποτρεπτικός παράγοντας του συμβάντος.


3. Συστήματα ασφαλούς διαχείρισης σιδηροδρομικής κυκλοφορίας
Κατά το χρόνο του σιδηροδρομικού δυστυχήματος, δε λειτουργούσαν τα συστήματα ελέγχου κατάληψης πεδίων γραμμής και η φωτοσήμανση που τα οριοθετεί, με αποτέλεσμα:
3.1. να μη λειτουργεί η τηλεδιοίκηση εντός των σταθμών και στην ανοιχτή γραμμή, αφήνοντας τον εν υπηρεσία σταθμάρχη ως μοναδικό εποπτεύοντα της πορείας των συρμών, με τον περιορισμένης εμβέλειας Τοπικό Πίνακα Χειρισμών του σταθμαρχείου. Η ύπαρξη λειτουργούντων ελεγχόμενων πεδίων γραμμής, η ορθή φωτοσήμανσή τους και η επαρκώς εξοπλισμένη και επανδρωμένη υπηρεσία τηλεδιοίκησης (Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας) θα απέτρεπαν το συμβάν
3.2. να μη λειτουργεί το εγκατεστημένο επί της γραμμής και των συρμών σύστημα ETCS, που με την παράλληλη λειτουργία των ελεγχόμενων πεδίων γραμμής και της φωτοσήμανσης, θα απέτρεπε με βεβαιότητα το συμβάν και χωρίς την απαίτηση ανθρώπινης παρέμβασης.
3.3. ο μηχανοδηγός και κατ’ επέκταση η αμαξοστοιχία IC62 εποπτείας του, να είναι αναγκασμένος, με εντολή σταθμάρχη, να κινείται κατά παράβαση των κανόνων κυκλοφορίας συρμών. Η ύπαρξη λειτουργούντων ελεγχόμενων πεδίων γραμμής, η ορθή φωτοσήμανσή τους και η συμμόρφωση του μηχανοδηγού με τους κανόνες κυκλοφορίας συρμών θα απέτρεπαν το συμβάν

4. Φωτιά μετά την σύγκρουση
Η φωτιά που προκλήθηκε αμέσως μετά την σύγκρουση των αμαξοστοιχιών οφείλει την έναρξή της στις ηλεκτρικές εκκενώσεις που δημιουργήθηκαν από την κοπή των καλωδίων τροφοδοσίας των ηλεκτραμαξών, ονομαστικής τάσης 25000 Volt, σε συνδυασμό με το εκνέφωμα του ελαίου ψύξης των μετασχηματιστών ισχύος των ηλεκτραμαξών που δημιουργήθηκε κατά την σύγκρουση. Η πυρκαγιά, που προκλήθηκε αμέσως μετά την έναρξη της φωτιάς, οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη καύσιμης ύλης, δηλαδή στα υλικά κατασκευής των βαγονιών (υφασμάτινα) καθισματα ξυλινη επενδυση στα πλαινα και στο πατωμα,αφρολεξ καθισματων,πολυεστερικες κουρτινες) που βρεθηκαν κοντα και πανω απο τον καιομενο μετασχηματιστη ισχυος της ηλεκτραμαξας της επιβατικης αμαξοστοιχιας IC62

https://www.documentcloud.org/documents ... 8_2_2023-1

[Alex Amsterdam]

σελ 54

9β. Έναρξη και εξάπλωση φωτιάς
Για τον προσδιορισμό του σημείου έναρξης της φωτιάς, αλλά και για την εξάπλωση αυτής αμέσως μετά την σύγκρουση των αμαξοστοιχιών, που είχε σαν αποτέλεσμα την πυρκαγιά στο βαγόνι Νο2 (1ο βαγόνι μετά το κυλικείο), χρησιμοποιήθηκαν τα βίντεο που κατασχέθηκαν τόσο από το Τ.Τ. Λάρισας όσο και από τους πραγματογνώμονες (Βασιλάκος-Μπατζόπουλος), από τα γραφεία της κοινοπραξίας Μαλιακός-Κλειδί MKC στην ΙΤΕΑ Λάρισας και από την εταιρεία Αυτοκινητόδρομοι Αιγαίου Α.Ε.
Μελετώντας τα ανωτέρω βίντεο και απομονώνοντας καρέ (frames) ακριβώς μετά την σύγκρουση των τρένων, μπορεί να προσδιοριστεί η έναρξη της φωτιάς. Συγκεκριμένα, παρατηρώντας την αλληλουχία των καρέ από την κάμερα 4 της εταιρείας Αυτοκινητόδρομοι Αιγαίου Α.Ε. και ταυτόχρονα τα καρέ της κάμερας 9 της κοινοπραξίας MKC, βλέπουμε ότι ταυτόχρονα με την αρχική λάμψη της σύγκρουσης έχουμε μια πρώτη ηλεκτρική εκκένωση (Φώτο 46 και 46α) που προκλήθηκε από την σύγκρουση της ηλεκτράμαξας της επιβατικής αμαξοστοιχίας με την κολώνα μέσης τάσης της γραμμής καθόδου, η οποία ακολουθείται από μια δεύτερη και μεγαλύτερη ηλεκτρική εκκένωση (Φώτο 47-48) που προκλήθηκε από την σύγκρουση της ηλεκτράμαξας της εμπορικής αμαξοστοιχίας με την κολώνα μέσης τάσης της γραμμής ανόδου.
Στη συνέχεια, έχουμε την δημιουργία εστίας (βλέπε Φώτο 49-49γ) και την ανάφλεξη του σπρέι λαδιού των μετασχηματιστών τόσο της επιβατικής όσο και της πρώτης εμπορικής ηλεκτράμαξας (Φώτο 50) εξαιτίας της δεύτερης ηλεκτρικής εκκένωσης. Η φωτιά, στη συνέχεια, ακολούθησε την πορεία των μετασχηματιστών των δύο ηλεκτραμαξών μέσω του νέφους του ελαίου σιλικόνης που υπήρχε ήδη στον αέρα και κατέληξε να καίει το έλαιο σιλικόνης που είχε απομείνει στους μετασχηματιστές με την δημιουργία δύο εστιών, όπως χαρακτηριστικά φαίνεται και στην Φώτο 54. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σπρέι ελαίου (3x2400kg=7200kg ελαίου!) των τριών (3) μετασχηματιστών των ηλεκτραμαξών, εξαπλώθηκε παντού και “κάλυψε” όλα τα αντικείμενα σε μεγάλη έκταση γύρω από την σύγκρουση, όπως και αποδεικνύεται παρακάτω από τα αποτελέσματα των αναλύσεων του Γενικού Χημείου του Κράτους (ΓΧΚ). Η ηλεκτράμαξα της εμπορικής κατέληξε στον τοίχο του δρόμου (βλέπε Φώτο 56), με αποτέλεσμα η φωτιά του μετασχηματιστή αυτής να κάψει το υπόλοιπο έλαιο και στη συνέχεια να σβήσει, αφού δεν υπήρχε άλλη καύσιμη ύλη πέρα από τα μεταλλικά εξαρτήματα της ηλεκτράμαξας.
Η ηλεκτράμαξα της επιβατικής μαζί με τον φλεγόμενο μετασχηματιστή της, κατέληξε στο πρανές της σιδηροδρομικής γραμμής, όπου πάνω και δίπλα από αυτή κατέληξαν και τα συντρίμμια των βαγονιών 1 της πρώτης θέσης και του κυλικείου, όπως επίσης και το βαγόνι 2 (πρώτο της δεύτερης θέσης, Φώτο 57), τα οποία λόγω των υλικών κατασκευής τους (υφασμάτινα καθίσματα, ξύλινη επένδυση στα πλαϊνά και στο πάτωμα, αφρολέξ καθισμάτων, πολυεστερικές κουρτίνες κ.ά., Φώτο 58-59) ξεκίνησαν να καίγονται, προκαλώντας έτσι την πυρκαγιά.

https://www.documentcloud.org/documents ... 8_2_2023-1

[Alex Amsterdam]

Αναλυσεις στις οποιες εντοπιστηκε ξυλολιο.

1ο δειγμα με ξυλολιο.
σελ.200

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ
Το δειγμα ειναι εμποτισμενο με ελαιο σιλικονης.Το ξυλολιο ειναι οργανικος διαλυτης και μπορει να αποτελει συστατικο των χρωματων η να προκυψει απο την καυση ορισμενων πλαστικων

https://www.documentcloud.org/documents ... 8_2_2023-1

[Alex Amsterdam]

2ο δειγμα με ξυλολιο
σελ.205-206

[Alex Amsterdam]

3ο δειγμα με ξυλολιο
σελ. 207

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ
Η ουσια ξυλολιο ειναι αρωματικος υδρογονανθρακας που ανευρισκεται μεταξυ αλλων σε διαλυτικα χρωματων η μπορει να προκυψει απο την καυση ορισμενων πλαστικων.

https://www.documentcloud.org/documents ... 8_2_2023-1

[Alex Amsterdam]

4ο δειγμα με ξυλολιο

σελ.233

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ
Η ουσια ξυλολιο ειναι αρωματικος υδρογονανθρακας που ανευρισκεται μεταξυ αλλων σε διαλυτικα χρωματων η μπορει να προκυψει απο την καυση ορισμενων πλαστικων.

[Alex Amsterdam]

5ο δειγμα με ξυλολιο
σελ.232



https://www.documentcloud.org/documents ... 8_2_2023-1

[Alex Amsterdam]

6ο δειγμα με ξυλολιο
σελ.236

[Alex Amsterdam]

Oπως διαβασει λοιπον την εκθεση διαπιστωνει πολυ ευκολα οτι
1.Τελικα κανενας δεν μας εκρυβε οτι βρεθηκε ξυλολιο στις αναλυσεις δειγματων του συμβαντος.
2.Οτι στις γνωματευσεις των δειγματων αυτων δικαιολογειται η παρουσια ξυλολιου στις χημικες αναλυσεις με την αιτιολογια οτι το ξυλολιο ανευρισκεται μεταξυ αλλων σε διαλυτικα χρωματων η μπορει να προκυψει απο την καυση ορισμενων πλαστικων.
3.Οτι οι διορισμενοι απο τις οικογενεις πραγματογνωμονες τελικα δεν ηταν αυτοι που αποκαλυψαν/ανακαλυψαν την ανιχνευση ξυλολιου στα δειγματα.


Οι διορισμενοι απο τις οικογενιες πραγματογνωμονες διαφωνουν και υποστηριζουν οτι δεν δικαιολογειται η παρουσια ξυλολιου στις χημικες αναλυσεις.
Θα περιμενε λοιπον καποιος,οτι η αμεσως επομενη ενεργεια τουςθα ηταν να αποδειξουν οτι δεν μπορει να προκυψει ξυλολιο απο την καυση μερων της αμαξοστοιχιας ωστε να καταρριψουν τα συμπερασματα της εκθεσης του topic.
Αντ αυτου εχουν παρει σβαρνα τα καναλια και απλα επαναλαμβανουν το δικο τους συμπερασμα.

[nyxtovios]

Καλά δεν υπήρχε και κανείς νορμάλ άνθρωπος που περίμενε πόρισμα 1+ χρόνου μετά να λέει και κάτι.

[Alex Amsterdam]

Καλά δεν υπήρχε και κανείς νορμάλ άνθρωπος που περίμενε πόρισμα 1+ χρόνου μετά να λέει και κάτι.

To συμβαν ελαβε χωρα στις 28/2/2023
Η εντολη για διερευνηση και συνταξη της εκθεσης δοθηκε στις 2/3/2023
Ολα τα αποτελεσματα αναλυσεων δειγματων που ανιχνευσαν ξυλολιο εχουν εκδωθει μεσα στον Απριλιο του 2023
Η εκθεση παραδοθηκε απο τους συντακτες της τον Απριλιο-Μαιο του 2023 και δημοσιοποιηθηκε απο διαφορα μεσα τον Ιουλιο του 2023.

[Ασέβαστος]

γερο χαστουκι στους ψεκ.

[nyxtovios]

Καλά δεν υπήρχε και κανείς νορμάλ άνθρωπος που περίμενε πόρισμα 1+ χρόνου μετά να λέει και κάτι.

To συμβαν ελαβε χωρα στις 28/2/2023
Η εντολη για διερευνηση και συνταξη της εκθεσης δοθηκε στις 2/3/2023
Ολα τα αποτελεσματα αναλυσεων δειγματων που ανιχνευσαν ξυλολιο εχουν εκδωθει μεσα στον Απριλιο του 2023
Η εκθεση παραδοθηκε απο τους συντακτες της τον Απριλιο-Μαιο του 2023 και δημοσιοποιηθηκε απο διαφορα μεσα τον Ιουλιο του 2023.

Nai

[Alex Amsterdam]

Περι χημικων εγκαυματων των πυροσβεστων
σελ.198

5.To δειγμα αρ.8 (υγρο μπαταριας ALCAD)ταυτοποιηθηκε ως πυκνο διαλυμα υδροξειδιου του Καλιου (καυστικη ποτασα).
Προξενει σοβαρα δερματικα εγκαυματα και οφθαλμικες βλαβες

Αναλυση Χημειου του Κρατους
σελ.211-212

Σημειωσεις:
Aπο την διενεργεια των παραπανω αναλυσεων προκυπτει οτι το υγρο μπαταριων ειναι εντονα αλκαλικο και περιεχει κυριως καυστικο καλιο(ΚΟΗ)